Formulir PSB

PEMERINTAHAN KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH DASAR (SD) NEGERI 1 KETAHUN
Jalan Jendral Sudirman Desa Fajar Baru K2 Kecamatan Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara


FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2010/2011

NOMOR:       /PSB/SD.14/


1.  NAMA CALON SISWA            :

2.  TEMPAT TANGGAL LAHIR     :

3.  NAMA ORANG TUA                :

4.  ALAMAT                                    :

5. UMUR                                          :






Orang Tua/ Wali                                                                        Ketahun,                 2011
                                                                                                         Calon Siswa



(.........................)                                                                     (.................................)